這一切都從2010年10月開始，我到行政院婦權基金會參加了一場「北歐社會福利」座談會，主講人之一是一位年輕的芬蘭女性人類學家Taru Salmenkari。

許多年來，北歐的社會福利制度在台灣都被引為標竿，公共論述造成「北歐各國政府做到了從搖籃到墳墓無微不至的照顧」印象。基金會事後公佈的座談摘要也明白寫道：「社會福利制度會照顧老人」。但是我卻在演講中聽到了一些不同的訊息，北歐福利制度似乎不若傳說中的完善。

事後我與Taru保持聯繫，她認為我們對北歐的印象停留在景氣較佳的80年代，但社會現實早已改變。她說她的祖父母生於二次大戰以前，生活艱辛，但以依賴福利為耻；父母生於戰後，社會主義當道，福利不斷增加，他們也理所當然認為政府應提供所有服務，安然享用社會福利；但到了她這一代，已經面臨財源困窘，求職不易的困境，朋友們多半在短期工作之間流浪，對社會福利的前景也不抱太大期望。

Taru改變了我對北歐社會福利的想像，也開啟了進一步探究的興趣，開始更認真研讀有關的研究，因此認識了芬蘭偉斯屈萊大學( University of Jyväskylä)的Teppo Kröger教授，他於2011初正好來台客座，我請他到銀領協會演講，了解北歐和芬蘭的長期照顧制度（以下稱長照）。

北歐的長照概況

北歐五國(瑞典、丹麥、芬蘭、挪威、冰島)地廣人稀，最大國瑞典人口不到1,000萬，最小冰島32萬。雖然五國文化相近，互動頻繁，卻各有不同的語言和政經系統，不過人口快速高齡化則是共同的現象，高齡人口比例在全球名列前茅，相對而言，也得到比較全面的照顧，成為全球典範。瑞典65歲以上人口已超過總人口20%，芬蘭緊接在後。北歐為人稱道的社會福利制度，主要精神為「人人為我，我為人人」，只要是公民或居民都有平等權利享受國家提供的各項服務，財源來自於高稅收。

自從1970年代起，五國公部門正式肩負起了照顧老年居民的責任，但實際上，大部分的照顧工作仍落在家人身上。中央政府的角色在於立法、提供資訊及部分經費補助，所有的服務和決策則是由地方政府自主決定。

照顧的類型可分為機構式與居家式照顧兩類，機構式占10%，各國仍以家人為主要照顧者（占照顧比例之60-70%），家人雖然沒有法律責任，但社會仍期望家人照顧。這個現象存在已久，到了1990 年代才受到注意，家人照顧者可以得到休假和津貼，而在外就業的照顧者也可以申請長照假以及現金給付。

隨著高齡人口的快速成長，特別是超高齡者照顧需求的增加，所有國家都面臨共同的考驗：如何降低需求、同時提升服務的質與量。目前可以看到的整體趨勢是：(1)去機構化，延後入住機構的時間，加強居家服務；       (2)市場化，政府除自行提供服務外，也採購民間服務，對營利與非營利組織採用同樣採購標準與程序；(3)將家庭照顧納入正式照顧體系；(4)照顧資源從普遍照顧高齡者移向集中於最老最弱者。

經過Kröger教授啟蒙後，銀領協會組成研究小組討論世界各國的長照發展，並請到與Kröger教授同校的Taina Rantanen教授來演講，偉斯屈萊大學是芬蘭老年學研究及體育教學的重鎮，進入體育學院就讀比申請進入醫學院還要困難，可見芬蘭是如何重視體能訓練。而體育學院和老年研究緊密結合，設有老年學研究中心，特別專注於從小到大的健康發展和老年體能訓練，更引起我們的興趣，於是有了訪問該校的念頭。

經過數年的蹉跎和籌劃，我們終於在2015年5月成行，此行我們不只有機會向老年學研究者直接請益，也參訪了服務機構，分享心得，體驗服務者的熱情與高效能。回程到赫爾辛基的國家政策研究中心，討論政策理念。芬蘭人通常給人沉默、冷靜的印象，這次參訪卻讓我們充分感受到他們的熱情、認真、專業和友善。只是我的年輕友人Taru說：「芬蘭人很有意思，我們勇於面對問題，努力尋求解決之道。只是問題總是揮之不去。」

芬蘭長照現況

國立健康與福利研究院隸屬於社會事務與健康部，三分之二經費來自中央政府，其他則接受芬蘭研究院、歐盟、科技與創新基金的補助，並向業者提供收費的諮商服務。成員有1,100人，來自24國，四分之一以上有博士學位，七成以上為女性，共分為六個部門：福利、健康、傳染病、健康保護、照顧系統、政府服務。我們參訪的是福利部門之下從事政策研究的老化、失能及生活功能組。

1970和80年代，在中央政府控制下，芬蘭地方政府提供全國齊一標準的老年照顧服務，服務普及率被列為國際榜首。1991年經濟歷經嚴重衰退，失業率高達18.9%，中央政府預算緊縮，對地方的補助減少，1993年福利政策大轉彎，地方政府獲得更大的自主性，可以自行決定預算的配置，各地產生了不同的照顧方案。為使全國照顧品質一致化，中央政府分別於2000、2008、2013年制訂品質方針，規範地方的照顧服務，但無強制性。為因應人口快速老化並維持照顧品質，於2013實施「老人生活功能支持及社會、健康照顧服務法」（以下簡稱老服法），對象為63歲以上的人口（法定退休年齡為63-65歲）。

老服法有兩大目標，針對63歲以上的所有人口，其目標設定在維持有品質的生活、健康、生活功能、獨立生活的能力，以及提高其參與規劃、組織地方性照顧服務的可能性。針對其中需要使用照顧服務的人口，則是經由個人需求評估，提高其獲得時間充分、高品質服務的可能性；在家裡接受服務；並且在使用服務時可以享有更多自主性。

照顧服務趨勢與理念

根據2001年至2012年的統計，不論機構、居家或支援性服務（如送餐、交通等）等照顧服務的總量都呈現下降的趨勢，唯獨領取津貼的非正式（家人）照顧大量增加。此外，在所有類型照顧中，失智病人的數量持續增加，也使得照顧的負擔加重。

地方政府負責規劃及分配照顧服務，至於服務的提供者則轉向民間、公私混合的方向，並且呈現公部門漸減、私部門漸增的趨勢。以經費來源而言，地方政府提供的服務經費來自地方稅收、中央補助款以及私人付費購買，民間提供的服務(私營)經費來自私人付費購買、地方政府購買、地方政府發放的服務費、社會保險補貼。社會保險由政府提供，通常由僱主為員工購買，是員工福利的一部分，私人保險在芬蘭所占比例很少，只有非常富有的人才買得起。

2000到2013年間，公私營的長照機構從照顧20,000多人大幅降低到10,000多人，而照顧住宅則大量增加，從5,000多人使用提高到30,000人。入住長照機構者需繳納個人收入的85%，只留15%零用金可以自由支配，但所有生活、醫療費用都由地方政府負擔。而照顧住宅的使用者需自付租金、醫療（可由社會保險金貼補）、購買服務，所有支出加起來可能超過養老金收入的85%。這樣的轉變從個人的角度看，已經不再是由政府提供統一標準的所有服務，而是可以有更為多元（源）選擇，但個人和家庭也得負起更多管理責任和照顧責任，在非正式照顧者中，配偶占了最大多數。

台灣和日本都有婦運團體強烈反對家庭照顧津貼的發放，認為這樣做會強化女性在家裡的照顧角色，無法外出工作。芬蘭社會對這個轉變的討論不多，普遍表現接納的態度。年長婦女原本就沒有在外就業，照顧津貼不無小補，只是就業的照顧者會有蠟燭兩頭燒的窘境，需要更多支持。再者，芬蘭政府對正式（受薪）照顧者訂有嚴格的標準，至少要受訓三年，對於非正式照顧者卻完全沒有訓練，也是不足之處，但他們可以得到居家照顧服務者到家裡指導和協助，每月可以休假三天。

芬蘭有將近百萬人口63歲以上，已經領取或可以領取退休年金，政府一方面採用逐年調高年金的方式（越晚退休者年金越高），增加延後退休的誘因，提高勞動參與率，同時，這百萬人中有近九成仍然健康有活力，可以成為非正式的照顧者(事實上老年配偶互相照顧的情況也極為普遍)，而被政府視為可貴的人力資源，如何普遍提升他們的福祉和幸福感也成為研究的主題（例如，運動、健康、寂寞、活動空間、住宅等）。所以，如何增加服務，提升年輕老人的活力與功能，延後失能的時程，甚至發展照顧他人的能力，都成為政策考量的重點，而非僅著眼於已經失能者的長期照顧。政策規劃過程需要細緻思考，而且顧及到性別和年齡的差異。

社區型照顧住宅

人在老化的過程中，因為健康問題，逐漸需要別人協助，或預期未來的需要升高；也可能原來居住的房子離醫院或超市太遠，鄰居未必能夠幫忙；或周圍環境已不符需要，感覺孤單或不安全，甚或擔心政府的公共照顧服務無法落實到位等等因素，因此，自己原來的住家變成不再實用，而選擇搬到社區型公寓，待更衰弱或是因為中風及其他疾病無法自理生活時，又要搬到療養院，變成年齡越大越常在搬動，這對年長者是很辛苦與不安的。

芬蘭在十年前開始思考如何改善這現象，讓長者盡量能住在自己的家裡終老，發展社區型照顧住宅是其中一個成功的模式，就是期望提供漸老者一個安全、互助、社交友善、彼此支援，具備整合服務的集合式住宅。在這裡老人有安全與良好支援的環境，不必擔心被遺棄；又有情況相似的鄰居朋友，不會覺得孤獨；更有一些朋友可互動、互助，維持適度的社交生活；需要時更可方便得到整合性的服務，如居家清潔，到府復健護理等。

(作者係台北市社會局前局長，台北市YWCA董事)